Psicopatologia Fenomenológica: Transtorno Bipolar e Borderline

Olá a todos! Sejam muito bem-vindos ao nosso texto de hoje, onde vamos mergulhar fundo na psicopatologia fenomenológica. Preparem-se para uma jornada de descobertas, porque hoje o nosso foco será desvendar a complexidade das experiências vividas por pessoas com Transtorno Bipolar (TB) e Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). E por que essa abordagem é tão crucial?

Introdução à Psicopatologia Fenomenológica

Para começar, é fundamental entendermos o que é a psicopatologia fenomenológica. Pensem nela como uma lente de aumento que nos permite ir além da superfície, além da simples lista de sintomas que encontramos nos manuais diagnósticos como o DSM e o CID. Enquanto as classificações tradicionais buscam padronizar e categorizar os transtornos mentais, a abordagem fenomenológica nos convida a um olhar muito mais profundo. Ela se concentra na experiência vivida do sujeito, na sua singularidade de "ser-no-mundo".

Imaginem só: em vez de apenas diagnosticar uma doença com base em critérios externos, o psicopatólogo fenomenólogo busca as condições de possibilidade fundamentais de uma determinada experiência psíquica. Ele se pergunta: como é para essa pessoa viver isso? Como as alterações nas dimensões existenciais básicas – como a temporalidade, a espacialidade, a intersubjetividade e a corporeidade – respondem pelo surgimento e diferenciação desses quadros psicopatológicos?

Essa perspectiva, meus amigos, é uma força tremenda que visa restaurar a importância da subjetividade do paciente, superando simplificações e oferecendo soluções mais personalizadas e profundas. O grande desafio, como destacam da Silva Melo, Boris e Stoltenborg (2009), é que o psicoterapeuta fenomenológico-existencial deve "suspender o que conhece a priori a respeito do quadro clínico do paciente e considerá-lo a partir de sua forma de se expressar no mundo, abandonando a mera classificação da doença". Não se trata de ignorar os dados descritivos, mas de reconhecer a "peculiar combinação de significados" de cada história.

Agora que temos essa base sólida, vamos nos aprofundar em cada um dos transtornos, começando pelo Transtorno de Personalidade Borderline (TPB).

A Fenomenologia do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)

O TPB é um diagnóstico que, sob a ótica fenomenológica, é compreendido como um modo específico de "ser-no-mundo". É uma experiência complexa, e as fontes nos ajudam a desvendar suas características centrais, especialmente no que tange à temporalidade, identidade e intersubjetividade.

Temporalidade Fragmentada: O "Presente Vazio"

Uma das características mais marcantes da vivência borderline é a temporalidade fragmentada. Pensem comigo: o sujeito com TPB vive em um "presente vazio". O que isso significa? Significa que há uma ausência de uma relação coerente com o passado e o futuro. Não é apenas uma desatenção ao que virá ou ao que passou; é uma desconexão estrutural.

Fuchs (2007) nos explica que essa fragmentação temporal funciona como uma forma de defesa. O que o indivíduo tenta evitar? Ele busca se eximir de "constância, vínculo, comprometimento, responsabilidade e culpa". É como se, ao viver apenas no "agora" intenso, ele se esquivasse do peso de uma narrativa contínua e das suas implicações. Contudo, essa defesa tem um custo altíssimo: resulta em uma incoerência da memória autobiográfica. Experiências traumáticas, em vez de serem integradas em uma história de vida, são armazenadas como fragmentos sensoriais, sem coerência narrativa.

Essa presentificação intensa também se manifesta na dificuldade de autocontrole diante de desejos momentâneos e na impulsividade. O sujeito é o que ele experimenta neste exato momento, sem a ancoragem de uma trajetória histórica que daria sentido à sua autoria de vida.

Alterações da Identidade: O Sentimento Crônico de Vazio

Conectada a essa temporalidade fragmentada, temos as profundas alterações na identidade dos pacientes borderline. Devido à fragmentação do self narrativo (ou seja, da história que a pessoa constrói sobre si mesma), eles apresentam uma visão inconstante de si mesmos. As descontinuidades são evidentes nos relacionamentos e nos papéis que desempenham, e por baixo de tudo, permeia um sentimento subjacente de vazio interior.

É como se eles se sentissem inautênticos, como se estivessem "fingindo ser quem são" e enganando as outras pessoas. As oscilações extremas de humor os fazem sentir como se fossem "várias pessoas diferentes", cada uma definida por um estado de humor particular. Imagine o impacto disso na construção de um senso de si estável e coerente!

Intersubjetividade e Emoções Centrais: Disforia e Raiva

Quando falamos da intersubjetividade, a forma como o indivíduo se relaciona com o "outro", duas emoções se destacam no TPB: a disforia e a raiva.

A disforia é um traço permanente e uma tonalidade emocional profunda e duradoura. É um estado emocional "repleto de sentimentos, sem um objeto" claro. Nesses momentos, o "outro" aparece nebuloso, indefinido, "fora de foco". Isso dificulta a atribuição de significados e a interpretação das intenções alheias, contribuindo para um ambiente de dúvida e hesitação.

Já a raiva tem uma função peculiar para o borderline. Ela ajuda a restabelecer a coesão precária do self e a criar uma imagem mais definida do "outro", ainda que esta imagem seja ameaçadora e tenebrosa. Descarregar a raiva é, muitas vezes, uma forma de se sentir vivo e afirmar o próprio direito de existir como uma pessoa única. Stanghellini e Rosfort (2013) explicam que "os valores e normas vagos e confusos que caracterizam a existência borderline são subitamente substituídos por um estado de tensão e hiperatividade". Isso pode ser compreendido como uma reação à frustração dos valores afetivos pela norma social.

Um mecanismo comum que observamos é a "identificação projetiva". Pacientes borderline atribuem afetos negativos que os atravessam a outras pessoas. Assim, para não assumir a responsabilidade por sentimentos indesejados, eles apontam o outro como o produtor desses afetos, dando margem para odiá-lo e combatê-lo. As relações interpessoais são, por isso, sempre muito conturbadas e pouco duradouras.

Espacialidade: A Fusão do "Agora" com o Self

As alterações temporais que descrevemos são acompanhadas por mudanças na espacialidade. Como a experiência do "agora" está tão colada ao self, não há o espaço que normalmente separa a pessoa dos eventos. Isso pode levar a sintomas dissociativos e psicóticos.

A Relação Terapêutica no TPB

Diante de um quadro tão complexo, qual é o papel do psicoterapeuta fenomenológico-existencial? O grande desafio é "suspender o que conhece a priori sobre o quadro clínico do paciente e considerá-lo a partir de sua forma de se expressar no mundo, abandonando a mera classificação da doença". A meta é compreender o paciente em uma perspectiva antropológica, atento aos significados que ele manifesta em sua existência.

O núcleo do tratamento do paciente borderline reside na exploração psicoterapêutica de sua identidade a partir da intersubjetividade presente no encontro com o psicopatólogo. O terapeuta deve funcionar como uma "caixa de ressonância" para o paciente, ajudando-o a identificar sentimentos e, pouco a pouco, reconhecer sua própria identidade. É fundamental que o terapeuta ofereça uma proposta de continuidade na vida do paciente, mantendo a relação terapêutica mesmo diante de pensamentos de morte, rompantes de agressividade e constantes mudanças de opinião. A ideia é estar ali, fazendo companhia até a tempestade passar, permitindo que o paciente encontre formas de desfrutar de sua liberdade existencial.

Agora, vamos mudar a nossa lente e focar no Transtorno Bipolar, e vocês verão as diferenças surpreendentes que a fenomenologia nos revela!

A Fenomenologia do Transtorno Bipolar (TB)

O Transtorno Bipolar (TB), ou Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), é um distúrbio psiquiátrico grave, caracterizado por oscilações de humor, que vão da depressão à mania ou hipomania. Essas oscilações podem vir acompanhadas de alterações no pensamento, juízo de realidade, sensopercepção, psicomotricidade e vontade. É um sofrimento que, infelizmente, apresenta o maior índice de mortes por suicídio em relação a todos os outros quadros psiquiátricos.

Uma Breve Jornada Histórica

Historicamente, o TB tem raízes antigas. Já Hipócrates, na Antiguidade, descrevia a melancolia e a mania. Aretaeus da Capadócia foi um dos primeiros a sugerir uma etiologia biológica. No século XIX, Falret e Baillarger descreveram a "folie circulaire", concebendo mania e melancolia como partes da mesma doença. Emil Kraepelin, um nome gigante da psiquiatria, consolidou a caracterização da "psicose maníaco-depressiva", que englobava episódios de mania e melancolia com subformas clínicas distintas, mas parte do mesmo processo.

Mais tarde, autores como Leonhard, Kleist, Angst, Winokur e Perris diferenciaram a depressão em unipolar e bipolar, valorizando a especificidade das manifestações. E a partir dos anos 90, Akiskal e seus colaboradores ampliaram o conceito para um "espectro bipolar", incluindo até mesmo humores mais estáveis e formas atípicas que se estendem para além das definições tradicionais do DSM e CID.

Contribuições Fenomenológicas: A Estrutura da Vivência

Diferente da abordagem sintomatológica, as contribuições fenomenológicas sobre o TB focam na estrutura da vivência do paciente.

Temporalidade: Acelerações, Lentificações e a Invasão do Futuro

Enquanto no TPB vimos uma temporalidade fragmentada no "presente vazio", no TB a estrutura pré-reflexiva passado-presente-futuro é, em grande parte, preservada. No entanto, ocorrem acelerações ou lentificações na passagem do tempo.

Binswanger (2015), influenciado por Husserl, nos mostra que a melancolia, uma das fases do TB, é vivenciada como uma "invasão do futuro no passado" e uma profunda dificuldade em viver o presente. O paciente melancólico não consegue transcender, sua existência é marcada por julgamentos de culpa, punição e ruína. Já na mania, como Binswanger (2000) nos mostra em sua obra sobre a fuga de ideias, "as apresentações biográficas são totalmente recuadas para trás das presenças momentâneas ou atuais".

Thomas Fuchs (2001, 2007, 2013, 2014, 2019) propõe que o TB tem como fundamento estrutural uma dessincronização. O que é isso? É um desacoplamento da relação temporal do organismo com seu ambiente, e, consequentemente, um desacoplamento do indivíduo com a sociedade. Isso pode ser visto como uma "cristalização ou retroalimentação do processo" de adoecimento.

Percepção do Self e do Sofrimento: A Sobrevivência Quotidiana

As pessoas com TB frequentemente não se reconhecem como "donas da própria vida" e têm pouca clareza de seus limites na relação com os outros. Elas se sentem "capturadas" pelos outros, como se essa fosse a única forma de desenvolver sua própria constituição. O passado lhes provoca sofrimento e se impõe sobre o vazio do presente, que é tão insuportável que as lança para um futuro que não conseguem esperar e que temem.

Apesar de todo o sofrimento intenso, há uma característica crucial: a preservação do "eu puro". Esse "eu puro" é capaz de testemunhar a própria vivência, de perceber o próprio prognóstico ruim e de se sentir desprovido de recursos para uma vida digna. Pensem na dor de se ver nesse estado e ainda ter a clareza sobre ele.

Muitos chegam a optar por descrever sua condição como "depressão" ou "esgotamento" para evitar o termo TB, dada a estigmatização social. O bipolar precisa lidar com a realidade de perder progressivamente as frágeis relações que possui e com a dificuldade de suporte dos profissionais. É uma luta hercúlea para sobreviver psicologicamente, lidar com suas reações e com seus próprios corpos, e enfrentar o futuro que se apresenta como aterrorizador.

Intersubjetividade e Humor: Da Euforia à Apatia

Na fase maníaca, a sintomatologia é marcada por euforia, hiperatividade, fuga de ideias, insônia e uma grande alteração na interpessoalidade. Essa alteração pode variar de uma confiança excessiva no outro (com perda de distanciamento social) ao desrespeito. O mundo maníaco se caracteriza por uma vivência de "tudo está ao alcance das mãos", o mundo é pequeno para a expansão do ser.

Já na depressão, há um desinteresse progressivo na alteridade. É importante notar que as flutuações de humor no TB (depressão/euforia/eutimia) são mais independentes do contexto do que as oscilações de irritabilidade e raiva no TPB. Mesmo que a irritabilidade possa estar presente na mania, ela raramente vem acompanhada dos sentimentos de raiva, vergonha, ressentimento, indignação e ideias deliroides características do borderline.

Corporeidade: Expansão e Poder

Fuchs (2019) descreve que na mania, o corpo vivido, em vez de sua constrição na depressão, é caracterizado por uma expansão centrífuga, que se deve ao aumento da movimentação vital e da conação, acompanhada por um senso geral de poder e apropriação. O corpo parece ter perdido toda a resistência que normalmente impede o agir imediatamente, e o espaço vivido se estende, repleto de possibilidades.

Abordagem Terapêutica no TB

No TB, o tratamento farmacológico é indispensável, sendo que a psicoterapia e outras intervenções psicossociais são indicadas nas fases agudas depressivas e a longo prazo. Não se trata de um "ou um, ou outro", mas de uma integração, pois não há um tratamento "meramente biológico" ou "meramente psicológico"; há uma interação circular entre processos psicológicos e biológicos.

A psicoterapia fenomenológica busca ajudar o paciente a compreender a si mesmo como parte integrante do mundo, reconhecendo as consequências de suas ações. É crucial que o terapeuta construa um relacionamento de confiança e esteja atento aos problemas do paciente, auxiliando-o no processo de autorreflexão e na identificação de gatilhos e fatores de estabilização. O objetivo não é eliminar comportamentos ou sentimentos, mas que a pessoa "encontre um novo lugar para suas experiências de dor". A intervenção visa a reconstrução de um sentido de si e a dignidade do paciente diante de seu sofrimento.

Agora que exploramos as vivências de ambos os transtornos, vamos ao ponto crucial: a diferenciação diagnóstica sob a ótica fenomenológica.

Diagnóstico Diferencial: TPB vs. TB na Ótica Fenomenológica

A distinção entre TPB e TB é um ponto de debate significativo na psicopatologia. Enquanto o modelo sintomatológico-criteriológico, como o defendido por Akiskal, sugere um continuum entre TPB e TAB, vendo o TPB como uma manifestação sobreposta de ciclotimia, a psicopatologia fenomenológica ressalta as diferenças estruturais profundas entre os dois transtornos, que vão muito além da mera sobreposição sintomatológica.

Vamos analisar as principais distinções fenomenológicas, e vocês verão como os "sintomas" idênticos na superfície podem ter significados e estruturas completamente diferentes em cada um.

1. Depressão "Vazia" (TPB) vs. Depressão "Culpada" (TB)

• No Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), a depressão é caracterizada por sentimentos de vazio, solidão e desespero, associados à labilidade afetiva e preocupações com abandono e rejeição. É o que Stanghellini e Rosfort (2013) chamam de "depressão vazia". Pensem na ausência de algo, um buraco existencial.

• Na melancolia (fase do TB), o tema fundamental é a culpa, a auto-reprovação e o sentimento de ruína. É a "depressão culpada". O paciente melancólico é fixado na ideia de ter feito algo errado, de ter falhado, enquanto o paciente borderline é sensível ao abandono causado pelo comportamento do outro, e não por uma falha inerente própria. Embora anedonia (perda de prazer) possa estar presente em ambos, no TPB ela vem com um sentimento doloroso e irritante de vazio.

2. Raiva (TPB) vs. Mania (TB)

• No TPB, a raiva é uma emoção central que serve para descarregar a tensão, preservar a coesão do self precário e afirmar o próprio direito de existir. Ela é uma reação à frustração dos valores afetivos pela norma social. É intensa e está associada a comportamentos agressivos.

• Na mania (TB), há uma euforia expansiva, hiperatividade e, por vezes, delírios de grandeza que são congruentes com o humor elevado. É uma vivência de poder e apropriação do mundo. Embora a irritabilidade possa estar presente na mania, ela é diferente da disforia do TPB e raramente é acompanhada dos sentimentos de raiva, vergonha, ressentimento, ou ideias deliroides características do borderline. A excitação na mania é continuada, diferente da impulsividade do borderline.

3. Temporalidade

• A temporalidade no TPB é marcadamente presentificada e desarticulada do passado e do futuro. Kimura (1998) a chama de "brachfestum" – um presente sem memória histórica, levando à incoerência autobiográfica.

• No TB, embora haja alterações (aceleração/lentificação), a estrutura pré-reflexiva passado-presente-futuro é preservada. O relato da passagem do tempo é percebido, mesmo que distorcido (acelerado ou lento). A melancolia, por exemplo, é uma "invasão do futuro no passado" e uma dificuldade de viver o presente, mas a noção de passado e futuro está lá.

4. Identidade

• A identidade no TPB é fragmentada, inconstante e caracterizada por um sentimento crônico de vazio e inautenticidade. O paciente se sente "várias pessoas diferentes".

• No TB, apesar do sofrimento, o "eu puro" é preservado, permitindo ao indivíduo uma percepção de seu próprio sofrimento e de seu prognóstico. Há uma estrutura de self mais estável do que no TPB.

Poderíamos ainda explorar as diferenças na espacialidade: enquanto no TPB o "agora" está "colado" ao self, sem espaço entre a pessoa e os eventos, na melancolia há uma restrição do campo vivencial, e na mania há uma expansão que toma conta de todo o espaço.

Conclusão: A Relevância da Fenomenologia na Saúde Mental

Em suma, meus caros, a psicopatologia fenomenológica oferece uma lente indispensável para a compreensão profunda e diferenciada do TPB e do TB, indo muito além das meras categorias diagnósticas. Ao focar na experiência vivida, na temporalidade, na intersubjetividade e na identidade, ela permite captar as nuances e as estruturas singulares de cada sofrimento, algo que os modelos operacionais e descritivos do DSM e CID, por mais úteis que sejam para a comunicação, não conseguem alcançar em sua plenitude.

A confusão diagnóstica, muitas vezes gerada pela sobreposição sintomatológica, pode levar a tratamentos ineficazes e, por vezes, danosos. É por isso que o rigor da psicopatologia fenomenológica é tão vital: ele aprimora a validade do diagnóstico e direciona para o melhor tratamento psicofarmacológico e, fundamentalmente, psicoterapêutico.

Ao adotar essa perspectiva, nós, profissionais de saúde mental, somos convidados a uma prática que restaura a importância da subjetividade do paciente, que se esquiva de simplificações sem validade e que nos convida a uma escuta genuína. Não se trata de ter uma doença, mas de ser um modo de estar no mundo que gera sofrimento.

O tratamento, então, não pode ser standard; ele precisa ser ideográfico, considerando as particularidades de quem apresenta o diagnóstico. O terapeuta, nessa dança, deve se tornar uma presença contínua, uma "caixa de ressonância" que ajuda o paciente a dar sentido à sua vivência, a identificar sentimentos e a reconstruir sua dignidade diante de um sofrimento muitas vezes indizível.

E o que podemos tirar disso para o futuro? A pesquisa fenomenológica deve continuar a ser desenvolvida, contribuindo com novos olhares e perspectivas para temas psicológicos. É fundamental que mais profissionais sejam treinados para esse tipo de observação cuidadosa e para a escuta dos significados existenciais a partir da experiência do paciente. Só assim podemos esperar uma psiquiatria e uma psicologia verdadeiramente humanizadas, que não se contentam em nomear o sofrimento, mas em compreendê-lo em sua profundidade mais radical.

Um bom livro para compreender essa diferenciação entre bipolaridade e borderline é o "Fundamentos da Clínica Fenomenológica", de Tameline e Messas. Você pode comprar ele aqui.

Muito obrigado por acompanharem essa exploração tão rica e necessária. Espero que esse texto tenha aberto novas portas para a compreensão da complexidade do ser humano e de seus modos de existir! Aproveite e conheça nosso Grupo de Estudos em Transtorno Bipolar, pois essa discussão partiu de um dos encontros do grupo!